L’assurance maladie du régime général de la sécurité sociale

L’assurance maladie fait partie de la sécurité sociale et notamment de la branche maladie de la sécurité sociale. Elle couvre le risque santé, c’est-à-dire les dépenses qui sont engagées par les soins et les baisses de revenus qui sont liées à l’impossibilité de travailler. Le point avec Samassur.

Samassur : assurance et maternité
Samassur : assurance et maternité

L’assurance maladie : un acteur important de santé publique

Les risques santé sont par exemple : la maladie, la maternité, l’invalidité et le décès.

La Protection universelle maladie

Samassur indique que l’assurance maladie est un acteur essentiel de santé. D’une part, elle va rembourser les dépenses de santé de la population. Ainsi elle permet de faciliter l’accès aux soins pour tous et elle aide à réduire les inégalités de santé. C’est le cas quand elle met en place en 2016, la protection universelle maladie.

D’autre part, elle développe une politique de promotion de la santé. Par exemple, quand elle incite aux campagnes de dépistage.

Samassur : l’organisation administrative de l’assurance maladie

L’Uncam (l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie) a 3 missions principales. Samassur indique que c’est elle qui fixe les tarifs de prise en charge de santé. Elle définit aussi les prestations qui sont admises au remboursement par l’assurance maladie.

Et enfin c’est L’Uncam qui fixe les taux de remboursement de l’assurance maladie.

Assurance maladie
Assurance maladie

Les éléments de l’organisation administrative

Deuxième élément important de cette organisation administrative, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.

Le rôle de la Cnamts

Son but est de gérer le budget de l’assurance maladie, mais également de gérer les risques. Et enfin, dernier élément de l’organisation administrative de l’assurance maladie : Samassur cite les Cpam, c’est-à-dire les Caisses Primaires, d’Assurance Maladie. Ces caisses versent les prestations en nature ou en espèces lorsqu’un risque arrive à un individu de manière à en réduire les conséquences financières.

L’organisation financière

Le financement de l’assurance maladie se fait grâce aux cotisations salariales et patronales, à des taxes sur par exemple le tabac, l’alcool, les produits pharmaceutiques. Puis Samassur rappelle que le financement se fait aussi via les impôts (CRDS, cotisations sociales généralisées, RDS).

Tous les mois, les employeurs et les assurés versent des cotisations à l’URSSAF. L’URSSAF se charge de redistribuer l’argent à l’agence centrale des organismes de la sécurité sociale, l’ACOSS. Une partie de la trésorerie est versées à la CNAM. Pour finir les cotisations sont redistribuées aux CPAM, les Caisses Primaires d’Assurance Maladie.

Samassur indique que les caisses ont deux possibilités : elles peuvent rembourser les salariés quand ils leur arrivent un risque maladie. Soit toujours des prestations aux assurés salariés lorsqu’ils sont malades et qu’ils ne peuvent pas aller travailler. A ce moment-là, ils touchent des indemnités journalières pour pallier le manque de salaire.

« La CPAM verse également des remboursements à ceux qu’on appelle les assurés sociaux quand ils sont bénéficiaires de la protection universelle maladie » explique Samassur. « C’est-à-dire quand ils ne travaillent pas mais doivent être tout de même assurés contre le risque santé ».

Acte médical
Acte médical

Le déficit de l’assurance maladie

L’assurance maladie est en déficit depuis depuis 1989. Ainsi, pour tenter de maîtriser les dépenses de manière à pouvoir équilibrer le budget, les pouvoirs publics ont prévu diverses mesures de régulation.

Les mesures de régulation

Les pouvoirs publics demandent une participation forfaitaire de un euro pour tous les actes médicaux qui ne seront pas remboursés par l’assurance maladie. Samassur précise que ce cette manière, l’assurance maladie fait l’économie de un euro sur chaque acte médical.

L’accès aux prestations de l’assurance maladie

Il y a des conditions d’ouverture des droits. Il faut être salarié et affilié à la CPAM de son lieu de résidence. Il faut être un ayant-droit. C’est-à-dire toutes les personnes mineures seront ayant-droit d’un assuré social.

Autre condition pour ouvrir les droits à l’assurance maladie, il faut être sans affiliation. Selon Samassur, on a depuis 2016 la mise en place de la PUMA qui assure à toute personne résidant de manière stable et régulière pendant six mois sur le territoire français, des droits ouverts pour bénéficier des prestations de l’assurance maladie. Ces personnes doivent être majeures.

Parmi les prestations versées, il y a les prestations en nature. Elles sont destinées au remboursement total ou partiel des dépenses de santé qui sont liées à la maladie. Elles valent pour les salariés et les ayant droit, donc les bénéficiaires de la PUMA.